Ползите и рисковете от ваксините

Водещи специалисти отговарят на въпроси на педагози, задавани в рамките на информационната кампания на МОН

Водещи специалисти от Медицинския университет – София, и Националния център по заразни и паразитни болести отговориха на въпроси, поставени от учители в рамките на кампанията за повишаване на тяхната информираност за ползите и рисковете от ваксиниране.
Повече от 3500 директори на детски градини и училища от 25 региона се включиха към края на миналата седмица в над 40 срещи, организирани от МОН и РУО в рамките на кампанията. На въпроси, свързани с ваксините, отговарят над 20 експерти от медицинските и фармацевтичните факултети, БАН и регионалните здравни инспекции. Обсъжданията по региони продължават.
В. „Аз-буки“ публикува отговори на проф. Георги Момеков, д.ф. – преподавател в катедра „Фармакология, фармакотерапия и токсикология“ при Фармацевтичния факултет на Медицинския университет, София, и председател на Българското научно дружество по фармация, доц. Нина Янчева-Петрова, д.м. – ръководител на Катедрата по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина на Медицинския университет в София, и доц. д-р Любомира Николаева-Гломб – завеждащ отделение „Вирусология“ в Националния център по заразни и паразитни болести. Пълните отговори са достъпни на адрес: https://mu-sofia.bg/mu-sofia-covid-19/faq-pri-vaksinitsiya/.

За какъв период от време ще бъдем защитени при направена ваксина?
На този въпрос все още няма окончателен отговор, тъй като е необходимо повече време за наблюдение на ваксинираните. Данните от проучвания, публикувани в The New England Journal of Medicine, показват, че при всички участници, получили ваксината на Moderna по време на изпитването от фаза I, защитата остава висока минимум шест месеца след втората доза на ваксината. Аналогични са данните и за ваксината на Pfizer-Biontech. Ваксината Johnson&Johnson е въведена по-късно и изследователите все още събират данни.
Данните за ваксините, базирани на информационна РНК (иРНК), са многообещаващи – показват постепенно и бавно намаляване на серумните нива на защитните антитела. Бавният спад на антителата предвижда, че защитата от иРНК ваксините ще бъде ефективна поне една година. В допълнение към циркулиращите антитела изработените след ваксиниране лимфоцити на клетъчния имунитет (В- и Т-лимфоцити) могат да реагират бързо и да контролират инфекцията. Проучванията на Т-лимфоцитите по отношение на способността им да убиват заразени с вируси клетки в контекста на COVID-19, показват че Т-лимфоцитите също могат да осигурят важна защита.
Продължителността на имунитета зависи до известна степен и от пациента – може да има вариации в имунните отговори при различните хора в зависимост от фактори като възраст, придружаващи заболявания и медикаменти, които приемат. Има все повече доказателства, че хората, които са получили ваксини срещу COVID-19, са по-малко склонни да се инфектират със
SARS-CoV-2, и че ако се инфектират, е малко вероятно да имат симптоми на тежко заболяване.
Появяват се обаче и доказателства, че съществуващите ваксини могат да предложат по-малка защита срещу нови варианти на SARS-CoV-2, като делта-варианта.
Министерството на здравеопазването на Израел предостави данни, че ефективността на ваксината на Pfizer-BioNTech за предотвратяване на симптоматичен COVID-19 е спаднала до 64% за 6 месеца след ваксинацията. Важен факт е обаче, че две дози на Pfizer все още са в състояние да предотвратят сериозни заболявания в 93% от случаите.

За какъв период сме защитени след преболедуване?
Направените анализи до момента показват, че при преболедували от COVID-19 имунитетът към вируса може да се запази поне 8 месеца. Имунните клетки и антителата, които циркулират в тялото, могат да разпознаят и убият вируса при нова среща с него, предпазвайки от заболяване или намалявайки тежестта на заболяването. Компонентите на имунната защита включват: антитела, които са протеини, циркулиращи в кръвта, които разпознават вирусите и ги неутрализират; Т-лимфоцити, съответно хелпери (T-helpers), които помагат да се разпознаят патогените, и Т-килъри (T-killers), които убиват патогените; В-лимфоцити, които произвеждат нови антитела, когато тялото се нуждае от тях.
Продължават проучванията за случаите на реинфектиране и фактори, които водят до това. Според проучване, публикувано в сп. Science, имунитетът след COVID-19 може да продължи над 8 месеца. Проучване, публикувано в сп. Immunity, установява, че хората, които се възстановяват дори от леки случаи на COVID-19, произвеждат антитела за поне 5 до 7 месеца и могат да се установяват в серума и много по-дълго време. Техният екип е тествал близо 30 000 души в Аризона.
Две скорошни проучвания представят данни, че имунитетът може да продължи най-малко една година. Първото проучване, проведено от изследователи от Медицинското училище във Вашингтон, установява, че антителата срещу вируса се откриват поне 11 месеца след инфекцията. Второто проучване на учени от Университета „Рокфелер“ в Ню Йорк, установява, че хората, които са се възстановили от COVID-19, могат да бъдат защитени до 12 месеца по-късно. Имунният отговор на организма към COVID-19 вероятно трае много по-дълго според изследователите, но проучванията са продължили съответно за момента до 11 и 12 месеца.
Данни от друго проучване, показват, че хора, които са били инфектирани и след това са получили ваксина, развиват много силни имунни реакции и имат много по-висок капацитет да неутрализират вируса, включително и различните варианти на вируса. Това означава, че и прекаралите COVID-19 е препоръчително да се ваксинират. Ваксинацията само ще повиши естествения имунитет, който вече е развит, предлагайки по-силна защита.
Трябва ли и след колко време да се слага трета доза на хора със завършена имунизация?
На този етап регулаторните агенции и експертните съвети не дават подобни препоръки. Производителите на някои от ваксините са подали за одобрение третична „бустерна“ доза, но на този етап се счита, че пълната ваксинационна кампания с една или две дози в зависимост от типа на поставената ваксина осигурява значителна протекция по отношение на заболяемост, риск от хоспитализация и смърт. Наскоро публикувано проучване на данни от Системата на здравеопазване във Великобритания показва, че пълният курс на ваксините осигурява значителен протективен ефект, в т.ч. и при делта-варианта на SARS-CoV-2.

Има ли опасност при ваксинирането на хора с автоимунни заболявания, с алергии, с хронични заболявания?
По отношение на противопоказанията за поставяне на ваксините при хора с алергии, това се отнася само за пациенти, алергични към някои от съставките на ваксината, или пациенти, които са имали алергична реакция при поставяне на първата доза ваксина.
Пациентите с ревматологични и други автоимунни заболявания не би трябвало да изпитват притеснения относно ваксинацията срещу COVID-19. Наличните данни от проучвания до момента показват, че ако пациент има ревматологично заболяване, е за предпочитане да се ваксинира срещу COVID-19, отколкото да се инфектира със SARS-CoV-2.
Специфичният въпрос по отношение на пациентите с автоимунни заболявания не е дали трябва да се ваксинират, а как да се ваксинират спрямо лекарствата си, за да бъде най-ефективна ваксината. Това може да включва спиране за седмица или две на лекарство, което пациентът приема за автоимунно заболяване – може да се направи, без да се рискува нежелано събитие или обостряне на заболяването, или ваксиниране точно преди следващата доза от терапевтичното лечение, така че имуносупресивният аспект на терапията да е минимален.
Може ли човек, който не е довършил имунизацията си с „Астра Зенека“, да я довърши с друга ваксина?
Повечето ваксини срещу SARS-CoV-2 трябва да се прилагат в две дози, но данните от някои проучвания вече подкрепят идеята, че смесването на ваксината на Oxford-AstraZeneca и ваксината на Pfizer-BioNTech предизвиква имунен отговор, подобен или дори по-силен от този, който се развива след две дози на която и да е от ваксините. Резултатите, обявени от британска изследователска група, показват, че комбинацията понякога превъзхожда две дози от една и съща ваксина. Подобни данни се съобщават и от немски изследователи.
Най-малко 16 ваксини са одобрени за употреба в една или повече страни и проучванията за смесване на ваксините досега са малко, така че са необходими по-обширни проучвания и дългосрочно наблюдение за страничните ефекти.
През май 2021 г. изследователи от здравния институт Carlos III в Мадрид обявиха резултати от проучването CombiVacS. То установява силен имунен отговор при хора, на които е приложена втора доза ваксина на Pfizer BioNTech, 8 – 12 седмици след получаване на една доза от ваксината на Oxford-AstraZeneca. Авторите са установили, че при лабораторни тестове тези, които са получили комбинацията, са произвели 37 пъти повече SARS-CoV-2 неутрализиращи антитела и 4 пъти повече SARS -CoV-2-специфични имунни Т-клетки, отколкото хората, които са имали само една доза от ваксината на Oxford-AstraZeneca. До края на юни се появиха още резултати, показващи подобен ефект.

Вредно ли е жени, които не са раждали, да си сложат ваксина?
Категорично не. В рамките на мащабните проучвания на ваксините на „Модерна“ и „Пфайзер“ броят на успешните раждания в групите на ваксинираните не се различава статистически от този в групата, третирана с плацебо. Проучване от клиника за асистирана репродукция в Израел показва, че ваксинирането не променя функциите на яйчниците, синтеза на женски полови хормони и яйцеклетките.
Вредно ли е бременна жена да си сложи ваксина?
Въз основа на механизмите, по които тези ваксини действат в организма, експертите смятат, че е малко вероятно да представляват риск за бременни жени. Понастоящем обаче има ограничени данни за безопасността на ваксините COVID-19 при бременни. Провеждат се и се планират клинични изпитвания, които изследват безопасността на ваксините за COVID-19 и съотношението полза – риск при бременни жени. Производителите на ваксини също събират и преглеждат данни от случаите в завършените клинични изпитвания, при които пациентки са били ваксинирани и са забременели.
Проучвания при животни, третирани с ваксините на Moderna, Pfizer-BioNTech или J&J/Janssen преди или по време на бременност, не дават основания за опасения относно безопасността при бременност.
Регулаторните агенции разполагат със системи за мониторинг на безопасността, за да събират информация за ваксинацията срещу COVID-19 по време на бременност. Ранните данни на тези системи са обнадеждаващи. Те не идентифицират никакви опасения за безопасността на бременни жени, които са били ваксинирани, или за техните бебета. За формулиране на надеждна препоръка обаче са нужни още данни.

Какъв трябва да бъде минималният титър след преболедуване, за да се знае, че е време за ваксина?
Към момента не съществува препоръка за определяне на титър на антитела, преди да се пристъпи към ваксиниране след преболедуване, както и изискване за минимален титър, за да се осъществи имунизацията. Към момента научната общност е обединена около следната препоръка – след преболедуване първата доза от ваксината трябва да се направи в период 3 до 6 месеца след пълно възстановяване от COVID-19. Според експертите тази апликация на ваксината играе ролята на бустерна доза, защото самата инфекция е изиграла роля на първа доза.

Какъв трябва да бъде минималният титър след ваксиниране?
Към момента не съществува единно становище или препоръка за минимален защитен титър на антителата след ваксиниране. Не всички антитела, определяни с наличните търговски китове, притежават неутрализираща активност. Нещо повече, винаги трябва да се има предвид, че реактивността и свързващата активност на антителата не корелира с неутрализиращата им активност и неутрализиращата им активност не е равна на имунитет. Както и че хуморалният имунен отговор, осъществен чрез антителата, не е единственото ниво на защита при инфекция със SARS-CoV-2. Към момента не се препоръчва да се правят изводи за степента на протективния постваксинален имунитет в зависимост от количеството на антителата, определяни чрез търговски китове.

Какво ще кажете за клетъчната памет?
Клетъчният имунитет допринася за бързо изчистване на вируса (вирусен клирънс) при повторна инфекция, но дълголетието и диференциацията на специфичните за SARS-CoV-2 клетки на паметта остават неясни.
Данните от проучване, анализиращо SARS-CoV-2 CD4 + и CD8 + Т-клетъчни отговори при пациенти с реконвалесцентен (възстановителен) период на COVID-19 до 317 дни след появата на симптомите, установява, че Т-клетъчните отговори на паметта се поддържат по време на периода на изследване независимо от тежестта на COVID-19. Анализите показват устойчива полифункционалност и способност за пролиферация на Т-клетки, специфични за SARS-CoV-2.
Сред специфичните за SARS-CoV-2, CD4 + и CD8 + Т клетки делът на клетките, подобни на стволови Т клетки на паметта (TSCM), се увеличава, достигайки максимум приблизително 120 дена след началото на симптомите на заболяването. Данните от това проучване показват, че специфичните за SARS-CoV-2 Т-клетки са дълготрайни след възстановяване от COVID-19, като по този начин подкрепят осъществимостта на ефективни програми за ваксинация като мярка за COVID-19 контрол.
През 2020 г. данните от проучване, публикувано в Nature, показаха, че хора, които са боледували от тежък остър респираторен синдром (SARS, причинен от коронавирус през 2003 г.), поддържат Т-клетъчен имунитет 17 години след като са се възстановили от заболяването.

Има ли данни за повлияване на репродуктивните способности при мъжете, което се проявява на по-късен етап след ваксиниране, както се твърди?
Не. Няма подобни данни (множественото число на думата слух не е данни).
Опасявам се от негативни странични ефекти при ваксиниране.
Всички лекарства имат странични ефекти. След поставяне на новите ваксини при много хора има локално дразнене и зачервяване, понякога болезненост на мястото и по-рядко общо неразположение и треска. Тези ефекти отзвучават много бързо и рядко се налага пропускане на повече от един работен ден. Тежките странични ефекти са изключително редки, като животозастрашаващите се наблюдават с честота от няколко случая на милион поставени дози.
Рискът от автоимунна тромбоцитопения с повишен риск от тромбози при едната от векторните ваксини е около и под 1:100 000, а при другата – значително по-нисък. За сравнение, широко използваните нестероидни противовъзпалителни лекарства, някои от които се отпускат и без рецепта, са асоциирани с около 2000 смъртни случая годишно във Великобритания и над 16 000 годишно в САЩ.
При взимане на мотивирано решение за или против ваксиниране следва да обръщаме внимание на самото заболяване. Рискът от усложнения и хоспитализации при COVID-19 е над 10%, а у нас смъртността е около 4%.

Какъв е рискът при кардиологичен проблем и/или разширени вени?
Ваксините, разрешени за употреба в ЕС, имат отличен профил на безопасност. Обратно, рискът от усложнения, хоспитализация и смърт на фона на съпътстващи заболявания е значителен. Рискът от тежки, животозастрашаващи нежелани лекарствени реакции с ваксините е много нисък.
Личният лекар ме съветва да не се ваксинирам.
За съжаление, все още има медицински специалисти, които не са убедени в ефикасността и безопасността на ваксините, поради което дават противоречиви послания на своите пациенти. Това води до недоверие във ваксините и неосъзнаване на тяхното важно значение за овладяване на епидемията. За да бъдат одобрени, ваксините трябва да преминат през внимателен процес на изпитване с няколко фази за анализ на безопасността и ефективността.
Клиничните проучвания на ваксините срещу COVID-19 направиха точно това и включиха хиляди участници. Ваксините са произведени толкова бързо не защото процесът е бил прибързан и незавършен, а защото учените имат значителен предишен опит при проучвания с други коронавируси, като причинителите на SARS (тежък остър респираторен синдром) и MERS (близкоизточен респираторен синдром).
Клиничните изпитвания на ваксините показаха висока ефективност срещу COVID-19, но аналогични данни се получават и от мащабно проучване от реалния живот. Това проучване потвърждава, че ваксините на Pfizer-BioNTech и Moderna са повече от 95% ефективни за предотвратяване на инфекция. Изследването, публикувано в Annals of Internal Medicine, включва 54 360 души, на които са извършени тестове за инфекция със SARS-CoV-2 в здравната система на Министерството на ветераните на САЩ, и 54 360 участници в контролната група.
В същото време, инфекцията COVID-19 е свързана с висок риск от усложнения при преболедували. Проучване на пациенти, хоспитализирани във Великобритания с инфекция на SARS-CoV-2, показва, че приблизително половината от пациентите са развили поне едно усложнение. Степента на усложнения е висока сред всички възрастови групи със и без предварително съществуващи придружаващи заболявания. Най-често се наблюдават бъбречни, белодробни и системни усложнения. Описани са и неврологични, стомашно-чревни, чернодробни и сърдечносъдови усложнения. Около 27% от оздравелите имат намалена способност да се грижат за себе си след хоспитализация. Усложнения, свързани с увреждане на кръвоносните съдове, бъбреците, очите, мозъка, кожата, сърцето и стомашно-чревните органи, могат да бъдат резултат от тежка инфекция със SARS-CoV-2. Честотата на усложненията се увеличава с възрастта и е по-висока при пациенти със съществуващи придружаващи заболявания и при мъже.
Неотдавнашно проучване, публикувано в сп. PLOS OneTrusted Source, съобщава, че една четвърт от участниците в проучването са имали продължителни симптоми на COVID-19 между 6 и 8 месеца след първоначалната инфекция.

Имам алергии и се страхувам от алергични реакции.
Качественият и количественият състав на ваксините, както и пълният списък на помощните вещества, са описани в Кратките характеристики на продукта, съответно т. 2 и т. 6.1. от тях. Свръхчувствителността към активното вещество или някое от помощните вещества е абсолютна контраиндикация за приложението на продуктите. Останалите алергични състояния не са противопоказание за извършване на имунизации. Хора, които към дадения момент са в изострено състояние на алергичното си заболяване, трябва да отложат имунизацията си. Препоръките на Експертния съвет по клинична алергология по отношение на ваксинацията срещу COVID-19 са общодостъпни.

Защо има хора, които се разболяват след първа ваксина?
Нужно е време за изграждане на имунитет и респективно ефективен имунен отговор. Защитният отговор започва да се проявява едва след около 2 седмици от прилагането на първата доза при ваксините с двудозов прием, след което за определен период от време продължава да се усилва. След няколко седмици обаче (все още продължителността на този период е в процес на проучване) защитният отговор започва да избледнява. Затова се прилага втора, „бустерна“ доза, която консолидира имунния отговор за много по-продължителен период. Усилващият ефект на втората бустерна апликация се проявява също след около 1 – 2 седмици. Накратко, след първата апликация на ваксината е нужно време за изграждане на имунитет.
В този период ваксинираният се намира в риск от инфектиране и разболяване.
Ваксините са много добри, но не са перфектни. Нито една ваксина не работи на 100% за всеки. Макар и рядко, инфектиране или разболяване след ваксиниране е възможно, но още по-рядка е вероятността от тежко разболяване и хоспитализация. Много по-вероятно е разболяването след ваксиниране да протече съвсем леко.

Защо има хора, които се разболяват след втората ваксина?
Случаите на разболяване след завършен имунизационен курс се обозначават с термина „пробив в защитата на ваксината“ (breakthrough cases). Появата на пробиви зависи от три основни фактора.
– От вируса – пандемичният вирус SARS-CoV-2, продължавайки да циркулира сред човешката популация, мутира до значими за общественото здраве варианти (алфа, бета, гама, делта и т.н.), които са както по-инфекциозни, така и по-добре адаптирани да избягват имунния отговор на гостоприемника.
– От приложената ваксина – за да се прояви напълно защитният ефект на ваксините, е нужно време за развитие на протективен имунен отговор. Това става обикновено след около 2 седмици след завършен ваксинационен курс.
– От индивидуалния имунен отговор – в човешката популация съществуват здрави индивиди, които не изграждат достатъчно напрегнат имунитет след ваксиниране. Съществуват и клинично здрави индивиди, които поради съпътстващо заболяване или генетична предразположеност не изграждат качествен имунен отговор. С напредване на възрастта качеството на имунния отговор също отслабва. Продължителният прием на някои медикаменти като поддържаща терапия при определени заболявания също може да отслаби развитието на пълноценен имунен отговор.
А дори и при индивидите, които са изградили достатъчно добър и напрегнат имунен отговор, съществува вероятност от избледняване на постваксиналния имунитет.

Естественият имунитет по-слаб ли е от този след ваксиниране и защо?
Скорошни данни от проучвания показват, че ваксинираните има вероятност да развият по-добър имунeн отговор, особено по отношение на новите варианти на вируса. Данните от тези проучвания показват, че неутрализиращите антитела, генерирани в отговор на иРНК ваксина, са насочени към по-широк спектър от варианти на SARS-CoV-2, носещи промени с „една буква“ в ключовата част от spike протеина в сравнение с антителата, получени от инфекция. Тези най-нови анализи съобщават Джеси Блум, Алисън Грийни и техният екип в Центъра за изследване на рака на Фред Хътчинсън, Сиатъл.